半肩关节置换术治疗肱骨近端严重病损
李亚非 时述山 王国照 陈国龄 陈俊涛 郭永智 姚建华 常红星

摘要

目的：采用半肩关节置换术治疗肱骨近端严重病损，并评价疗效。方法 共36例。19例成人肱骨近端四分骨折。9例肱骨近端低恶性度骨肿瘤，肱骨头坏死8例。均采用骨水泥固定人工肱骨头置换术治疗。术后功能锻炼。定期X线检查，评估假体稳定行和肩关节功能。随访时间为1年~8年，平均5年3个月。结果 1例42岁肱骨近端骨肿瘤患者术后2年出现松动；3例肱骨近端四分骨折患者伴有肩关节外旋部分受限和轻度疼痛。其余病例无痛，无松动，肩关节功能满意。结论 与远期结果有关的因素包括准确的手术适应症的选择；正确的手术方法特别是修复骨缺损和肩袖损伤；选择好假体的大小和厚度以及假体安放位置；另一关键因素为合理的功能锻炼。
关键词 肩关节置换 骨折 肱骨头坏死 骨肿瘤
作者单位 100700 北京军区总医院骨科（李亚非 时述山 郭永智 姚建华 常红星），美国VIRGINIA大学医学院骨科（王国照），福州市第二医院骨科（陈国龄），云南省红会医院骨科（陈俊涛）

成人肱骨近端四分骨折、骨肿瘤、肱骨头坏死等，对肩关节功能有严重影响。本文主要讨论采用半肩关节置换治疗肱骨头四分骨折、骨肿瘤、肱骨头坏死的手术适应证、手术要点以及功能锻炼和远期疗效观察。

资料与方法

一、一般资料
本文25例为1997年~2001年在美国VIRGINIA大学医学院骨科就诊的患者，11例为国内同一组医生施行的手术。男30例，女6例。年龄22~58岁，平均37岁，成人肱骨近端四分骨折19例。肱骨近端低恶性度骨肿瘤9例，其中骨巨细胞瘤6例，低度恶性软骨肉瘤3例。肱骨头坏死8例。为患者拍肩关节正位、肩腋位、冈上肌出口位、双肱骨全长X线片，骨肿瘤患者行CT、MRI摄影检查，经皮穿刺活检确定诊断，全身核素骨扫描了解转移情况。行模板测量，估计假体的大小型号，包括插入深度。
　　所有病例均采用Zimmer公司产骨水泥型BIGLIANNI装配式、头厚度可调、偏心型人工肱骨头假体。为组合式假体，头有不同的厚度和直径，并且分为同心园型和偏心园型，更容易适应肱骨近端的截骨面形状，假体柄的长度和直径有一定的可选范围。

二、手术方法
（一）麻醉和体位：气管内插管全麻。将病人置于“沙滩椅”位置上，上半身抬高40°,头转向健侧。在手术台患侧方固定一支架,用于放置患肢。
（二）手术方法：

1. 显露：三角肌胸大肌间隙入路。向外侧牵开三角肌，向内侧牵开联合肌腱，从锁骨上少量剥离三角肌前部，松解三角肌在肱骨上的附着和在喙突下部分切断联合肌腱，有利于暴露。必要时可切断喙肩韧带。
确认肱二头肌长头腱，顺着该肌腱可找到大结节和小结节的间沟做旋转标志,将肱二头肌腱它向外侧拉开。该肌腱可以直到约束肱骨头的作用。如该肌腱被骨折分撕裂或影响操作可以把它离断，并于切口缝合之前，将它转移到肱二头肌沟内新的附着处。
如果肩胛下肌影响显露可以距肱骨附着点1cm处切断并翻向内侧。将关节囊“T”型切开，不要轻易剥离大、小结节骨块与软组织的附着。　

2．肱骨近端的准备：
在肱骨头坏死，去除游离体以及骨赘，在大结节内侧与关节软骨边缘交界处（即冈上肌止点内侧）开槽直达髓腔，手动扩髓到达需要的深度（感觉到来自皮质骨的阻力即止）。安装肱骨头切割导向器。屈肘，使前臂恰好位于20°、40°两枚定位针的中间，此时切面后倾约30~35°。用钉将切割器固定，再次检查切割平面和后倾角度无误后，摆锯切除肱骨头。
在肱骨四分骨折，小心地将其清除关节内游离骨块，大结节常常回缩，用持骨钳将其牵回原位置试行复位检查张力。肱骨干纵行劈裂的大骨片不要轻易摘除，应用钢丝捆绑后再扩髓。
肱骨近端肿瘤患者，将冈上肌、肩胛下肌、三角肌等主要的肌腱附着点从肱骨剥离并标记好，距离病变最少3cm处肱骨横行截骨并扩髓。

3．假体的安装：将试模柄部插入肱骨干髓腔内，选用最大直径的柄。首选偏心距的肱骨头，要求完全覆盖肱骨近端截骨面并略悬垂出肱骨矩。肱骨头应高于大结节3mm，不能有肩峰下撞击，牵拉肱骨头向下移位不超过肩盂高度的一半；内外旋活动无前、后脱位倾向。取出试模。将假体与带有定位针的打入器安装在一起。
屈肘90°，将前臂恰好位于20°、40°两枚定位针的中间，使假体旋后30~35°，同时触摸内外上髁来确定后倾的角度。在髓腔远端放置骨栓，骨水泥枪注入低黏度骨水泥。将合适的假体柄按35°的后倾角方向插入。按照预先确定的深度和后旋角度维持假体的位置，待骨水泥固化。安装肱骨头，。
在四分骨折病例，由于肱骨近端往往有严重骨缺损，失去解剖标记，确定好假体的插入深度和和旋转度尤为重要。可以参考对侧肱骨的长度结合术中测量确定旋转度和插入深度。
在肱骨近端骨肿瘤病例，采用与截除骨段同长度的异体肱骨近段，将异体肱骨头做后倾截骨，扩髓。选择试模插入异体骨段和远端髓腔，复位检查张力、活动度等。注意后旋角度，同上述方法插入假体。要求假体远端超过截骨线10cm以上。

4．肩袖的修复：在肱骨四分骨折，大结节骨块上钻孔或通过肌腱与骨的结合部，穿入粗的不吸收缝线，向远侧牵拉肱骨结节骨块到假体的颈部，以核查肩袖的长度，应位于假体领的下方且无很大张力。粗缝线经由假体颈部的孔穿过缝线，在假体颈或头的下方解剖复位结节部，然后系紧缝线。如果使用钢丝，可将0.8mm钢丝穿过肱骨远断端的孔，而不要穿过假体上的孔，以防早期断裂。
将肱骨小结节骨块连同前关节囊固定于假体的颈部前方。肱骨头的碎骨块植于假体颈部骨缺损区，间断缝合冈上肌前缘和肩胛下肌上缘之间的肩袖间隙。若肱二头肌长头腱已被离断，则将它缝于修复的肩袖间隙上面，或将它移植入肱二头肌沟。将肩胛下肌腱与附着点缝合，也可通过在肱骨干的钻孔，将肩胛下肌腱固定。对于肩关节外旋受限者，可通过在肱骨干的钻孔行肩胛下肌腱内移术。在肱骨近端骨肿瘤病例，在异体肱骨段相应部位钻孔，分别用不吸收粗线将肩胛下肌腱、冈上肌腱、三角肌等固定。联合肌腱，缝合剥离的三角肌、联合肌腱、喙肩韧带。彻底冲洗创口，放置闭合负压引流管，缝合创口。

（三）、术后处理：锻炼计划因原发疾病而不同。在肱骨头坏死病例，术后用吊带悬吊7天。术后第二天在监护下做被动前屈、后伸、内外旋、外展活动，术后10天做钟摆式锻炼，争取在2周内被动前抬高达120 °，外旋40°。6周后可以开始肩关节各个方向主动锻炼。
　　在四分骨折病例，应寻求最好的固定方法，使假体在肱骨髓腔内有适度的固定。如果病人有严重的骨质疏松及骨块固定不够牢固，早期只能轻柔被动锻炼。若骨块固定牢固，术后第2或3天即可开始做轻柔的被动肩关节前屈和外旋活动。第3周可以做钟摆式锻炼。第6周可以做主动性锻炼。但6周时X线检查如骨折愈合不满意，仍应避免主动动作，以免结节骨块分离。一般在术后3~6个月肩关节就能达到最大程度的功能恢复。假体置换术后病人的功能恢复情况，在很大程度上归功于术后的系统物理治疗方案。住院期间教会患者锻炼方法，出院后头3~6个月保持随访联系非常重要。否则肩关节僵硬后才随访、处理为时已晚。应当事先向患者介绍，以得到配合。

结果

术后定期复查，指导功能锻炼计划。X线检查，观察假体位置、有无松动，评估肩关节功能。随访时间为1年~8年，平均5年3个月。
随访结果显示，成人肱骨近端四分骨折19例，骨折按期愈合。16例活动范围满意，上举130°~140°，外旋40°~50°，外展90°，内旋60°[8]，活动时没有明显疼痛。3例出现外旋受限伴疼痛，外旋只有10°。采用复合异体骨移植的假体置换病例，术后均出现不同程度异体骨移植物密度降低，一年后密度逐渐恢复，1例外旋、外展受限无疼痛。肱骨头坏死8例，术后关节活动度满意，无痛，未发现肩盂出现骨关节炎改变。所有病例无脱位或肩关节不稳定出现。

讨论 

因为肩关节不负重，所以很少需要考虑假体的磨损，对较年轻的患者，因创伤或其他疾患造成肱骨头严重病损，可以考虑接受肩关节置换术。早期和中期的随访，肩关节置换的优良率已超过90%。[1]尽管肩关节置换术的临床应用几乎与髋膝置换同时开始，但无论无论数量还是远期效果均还达不到髋膝置换术的水平，主要是肩关节活动范围大，患者要求高，康复与肩周软组织条件和康复关系密切，因此为避免并发症和提高疗效，适应症的选择、正确的手术技术、术后的康复程序极为重要。

1．适应症的选择
在四分骨折中肱骨头部已经失去血供，如果病人要求保持良好的肩部功能，假体置换术可达良好效果。 Esser 和Darder等认为老年骨质疏松病人和有不可修复的肩骨折-脱位病人，如果发生四分骨折，应行假体置换术。 Szyszkowitz等支持这个观点，他们对四分骨折进行切开复位和内固定后，仅有22%病例效果较好。Neer曾报道使用接骨术治疗四分骨折100%效果不良，他建议早期行半关节成形术。此外还有报道认为，如肱骨头凹陷缺损超过关节面的40%时，肱骨头假体置换术是首选方式。在肱骨头劈裂骨折中，若二骨折块之一或二者都缺乏血供，会发生缺血性坏死，假体置换术效果最佳。只要病人全身情况允许，应立即手术。若拖延10-14天以后，会导致瘢痕组织增加、肌肉和其他软组织挛缩及骨块发生骨质疏松。Flatow报道70例急性肱骨近端骨折病人采用假体置换治疗，获得优良疗效的病人占83%。Neer报告在61例病人中获得优良疗效的占98%。肱骨近端骨折进行早期假体置换并发症有结节部分离、假体松动、肱骨位置不良、脱位、深部感染、异位骨化、功能康复不良和术前神经损伤等。
肱骨头坏死而肩盂形态尚好时，有人主张行全肩置换术，但由于肩盂松动率较高，Cofield等报告全肩关节置换术后10年，翻修率约11％，而其中肩盂假体松动是主要原因；Torchia报告全肩关节置换术后平均随访12.2年，肩盂松动率是5.6%[2，3]。所以有人主张采用肱骨头置换。从本组肱骨头坏死病例来看，活动度满意无疼痛。
特殊的人工假体可解决肿瘤切除术后骨缺损这一问题，但手术时间需延迟，费用往往较高。大段的骨干缺损者甚至用特制的长柄型人工假体也难以置入固定。并发症较多，如假体松脱移位、不稳定、应力遮挡和受体骨吸收及肌腱、韧带等软组织无法对位缝合固定等。异体骨移植在人工关节置换手术中已经得到广泛应用。用“异体骨干人工假体”结构能解决软组织的对位缝合固定使关节稳定性增强，肢体的功能恢复良好。异体骨能有效地充填大块的骨缺损，减少了订做超长柄人工关节的需要。一般应遵守的原则为牢固固定异体骨块，假体与移植骨之间应采用骨水泥固定，X线片显示自体异体骨愈合后再逐渐增加负重和运动。一般大段异体骨移植后早期密度逐渐减低，提示骨吸收，6个月时达高峰，12个月后才逐渐恢复正常。本组1例52岁患者采用异体骨干人工假体术后2年出现松动，考虑与此有关。由于冻干异体骨制备过程中要经过脱脂、部分脱钙、冻干等程序，可能对骨的力学特性有损害，表现为骨质疏松性改变。建议尽量采用深冻异体骨，因为深冻异体骨生物力学强度和成骨活性都优于冻干骨。术中应当将异体骨骨干部髓腔内的骨松质刮除，使骨水泥直接与皮质骨接触，增加结合强度，减少松动率。

2、肩关节不稳定的预防和处理：
根据报道，肩关节置换术后不稳定的发生率为0~22%[4]。术中应当做前后抽屉实验和下方稳定实验，检查稳定性。假体牵拉肱骨头向前、向后、向下移位均不超过肩盂高度的一半[7]。在四分骨折病例，由于肱骨近端失去解剖标记，假体植入的深度、旋转角度的确定都有较大困难。作者采用健侧、患侧肱骨全长X线片对比，结合术中测量的方法，确定患侧骨缺损的长度和人工肱骨头应当放置的高度。
前方不稳与三角肌前部和肩胛下肌损伤有关[5]，或后关节囊过紧。预防和处理方法为避免损伤三角肌或损伤后仔细修复。单纯肩胛下肌断裂可产生前方不稳。最好在肱骨钻孔将肩胛下肌腱内移缝合固定，可恢复前方稳定性并预防术后肩胛下肌过紧影响外旋。如果肱骨头向后移动小于肩盂直径的一半，应考虑做后关节囊的松解[5]。
后方不稳定的常见原因为假体过度后倾。预防方法为术中截骨和安放假体时仔细定位，如果肩盂后方有倾斜，可锉低盂前缘或植骨修复骨缺损[6]。在四分骨折有时合并肩盂前、后缘骨折，复位后可用小的空心钉或可吸收钉固定骨块。 
肩峰下撞击主要由于假体过大，过厚有关。肱骨头高于大结节3mm即可，厚度取决于对侧肱骨头的厚度和术中测量的张力。

3．肩袖的损伤：
肩袖损伤的发生率为1%~14%[1]。术中截骨时避免过低或靠外损伤上方肩袖或后倾过大损伤后方肩袖。在有移位的四分骨折中，缝合固定粉碎骨折的大结节时，容易遗漏大结节的后半部分，应当加以注意。为取得良好疗效，必须做到：①将结节部用粗线或钢丝牢固固定到肱骨干，避免将钢丝通过假体侧翼的孔，以避免钢丝早期疲劳断裂；②假体应以骨水泥固定在正确的高度，并后旋35°左右；③在结节骨折块下植骨修复骨缺损。置换假体后将切断的肩胛下肌腱缝合回附着点，较为可靠的方法是在肱骨干钻孔将肩胛下肌腱缝合固定。如果显露肱骨头容易，肩胛下肌腱可以不必切断或者仅部分切断。肩胛下肌腱不要缝合过紧。
术后有肩袖损伤症状者，非甾体类抗炎药，热敷，加强三角肌、肩袖和肩胛带肌的锻炼常有效。只有症状显著、出现明显的功能障碍时才考虑手术治疗[9]。

4．术后活动范围受限：术后活动范围应当达到，上举140°~160°，外旋40°~60°，外展90°，内旋70°[8]，可以极度后伸。术后活动范围受限多因软组织松解不良和关节过度填充所致。预防方法为术中可以根据软组织张力情况做不同的松解。如肱骨头陈旧骨折内固定术后多有前方的挛缩外旋受限，可以行肩胛下肌腱内移术，或前关节囊松解；上举受限时松解后下方关节囊；前屈、后伸受限松解喙肱韧带；内旋、内收受限松解后下方关节囊等。
此外活动范围受限与还关节过度充填有关，原因为假体型号偏大或假体的位置不当所致。重建的正常肱骨头高度应比大结节高约3mm，肱骨头截骨面应紧贴冈上肌的止点内面，否则假体位置会偏高，使关节囊过度紧张而限制上举，并引起肩峰下撞击。假体在髓腔内必须处于中立位。假体击入过深或截骨角度不当都会导致假体内翻。肩关节被不协调填充并使得大结节异常突起，导致肩袖松弛、盂肱关节不稳定和撞击征，影响肩关节功能。

5．功能锻炼：计划因原发疾病而不同。原则为6周内被动锻炼，6周后主动锻炼，有严重的骨质疏松及骨块固定不够牢固，被动锻炼动度酌减，主动活动适当推迟[8]。6周时X线检查如骨折愈合不满意，仍应避免主动动作，以免结节骨块分离。一定要在患者住院期间教会锻炼方法，制定康复程序，出院后头3~6个月保持随访联系。在进行被动活动预防粘连形成与充分保护避免骨折块再度移位二者之间必须加以权衡，通常在密切观察下由骨科医师决定。
半肩关节置换术治疗肱骨近端严重病损可以明显改善疼痛和活动度，获得良好的功能恢复,远期疗效有待于进一步观察.

参考文献

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